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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):

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Bestellt am (*) __________________________ /erhalten am (*) ______________________________
 

Name des/der Verbraucher(s) __________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)__________________________________

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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Datum , Ort

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(*) Unzutreffendes streichen.

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